Turma Recursal confirma condenação de operadora de plano de saúde que negou custeio de material cirúrgico

Tácila Silva
17/12/2025
Cobertura

A Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Amapá (TJAP), em sua 209ª Sessão Ordinária do Sistema do Processo Judicial Eletrônico (PJe), realizada na manhã de terça-feira (16), julgou 22 recursos. Um dos destaques do dia foi o Processo nº 6007945-98.2025.8.03.0001, sob relatoria do juiz Naif Maués Daibes (convocado para substituir o juiz José Luciano de Assis, titular do Gabinete 03). A TR negou recurso interposto por uma operadora de plano de saúde por condenada por falha na prestação de serviço.

Na sentença, proferida pelo 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá e mantida integralmente, o magistrado condenou a operadora ao custeio inicialmente negado ao autor do processo e mais ao pagamento de R$ 8 mil por danos morais.

Entenda o caso

O consumidor é beneficiário do plano de saúde administrado pela Sul América, com cobertura hospitalar e ambulatorial. Em dezembro de 2023, foi submetido a um procedimento cirúrgico, o qual resultou em sequelas e agravamento de seu quadro clínico.

Diante do insucesso da cirurgia anterior, o médico assistente indicou a realização de nova intervenção cirúrgica e recomendou expressamente a técnica a laser, por se tratar de método menos invasivo, com menor risco de complicações e melhores perspectivas de recuperação funcional. Para a realização do procedimento, foi indicado o uso de materiais considerados indispensáveis à execução da técnica prescrita.

Embora tenha autorizado a realização da cirurgia, a Sul América negou a cobertura do referido material, sob o argumento de que a técnica a laser não está prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), logo, a inexistência de obrigação de custeio. Deste modo, o paciente buscou o Juizado para ter seu direito garantido.

Sentença

Na sentença proferida pela juíza Nelba Siqueira do 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá, a operadora de plano de saúde foi condenada cumprir com as obrigações de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente. Além disso, a Sul América foi condenada ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de indenização por danos morais.

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A magistrada entendeu que restou comprovado que o autor, beneficiário do plano de saúde da Sul América, teve autorizado procedimento cirúrgico para tratamento de saúde, mas sofreu negativa quanto ao custeio do material indispensável à realização da técnica a laser prescrita pelo médico assistente. Deste modo a juíza considerou abusiva a negativa de cobertura, destacou que o Rol de Procedimentos da ANS possui caráter de referência mínima, conforme entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265/2025.

Decisão da Turma Recursal

Inconformada com a sentença, a operadora de plano de saúde recorreu da sentença, que foi distribuída para a Turma Recursal.

Em seu voto, o relator, juiz Naif Daibes, entendeu que a conduta da seguradora foi indevida e manteve tanto a obrigação de cobertura do tratamento quanto à indenização por danos morais.

“Não cabe à seguradora decidir qual método deve ser utilizado, pois essa escolha é de competência exclusiva do médico responsável pelo paciente. Permitir que o plano imponha o tratamento mais barato poderia comprometer a saúde do paciente, especialmente quando o método anterior já se mostrou ineficaz, como ocorreu neste caso”, destacou o relator.

Sob a condução do presidente da Turma Recursal, juiz César Scapin (titular do Gabinete 02), participaram da sessão o juiz Décio Rufino (Gabinete 01), juiz Reginaldo Andrade (Gabinete 04) e o juiz Naif Daibes (convocado para substituir o juiz José Luciano de Assis, titular do Gabinete 03).